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Bilan d'infertilité chez la femme
Evaluation de la réserve ovarienne

 

La FSH, l'oestradiol, l'inhibine B (INHB) et l’hormone anti-müllerienne (AMH) sont des marqueurs de la fonction ovarienne.


La probabilité de concevoir est directement liée au capital en follicules de l’ovaire que l’on appelle "réserve ovarienne". Une diminution de ce capital folliculaire et ovocytaire s’accompagne d’un taux de grossesses diminué et de fausses couches augmenté.
La baisse de la réserve ovarienne est la principale responsable de la diminution de la fertilité avec l’âge.

En présence d’un trouble de l’ovulation, ou dès lors que l’on désire stimuler l’ovulation par des médicaments, il est important d’évaluer la réserve ovarienne par le dosage de marqueurs témoins de son fonctionnement, de façon à diagnostiquer une éventuelle raréfaction précoce en follicules et à prévoir les chances d’une bonne réponse ovulatoire, sous inducteurs.

 


Rappel physiologique :

La FSH sécrétée par l’hypophyse (associée à la LH) stimule le développement du follicule, la production d’oestradiol par celui ci pendant la phase folliculaire d’un cycle menstruel. Elle agit en synergie avec la LH pour provoquer l’ovulation. (voir: le cycle ovarien)
La concentration en oestradiol augmente lentement et régulièrement en début de phase folliculaire (recrutement ), puis beaucoup plus rapidement lorsque le follicule dominant est sélectionné (deuxième partie de la phase folliculaire).
L’élévation de l’oestradiol (E2) provoque parallèlement une chute de la FSH, par rétrocontrôle négatif, comme le fait d’ailleurs l’INHB dont la production est également sous l’influence de la FSH.
L’hormone anti-müllerienne (AMH) inhiberait la croissance des petits follicules et participerait ainsi au développement du follicule dominant. La sécrétion ovarienne d’AMH augmente progressivement à la puberté, tout en restant à des taux très faibles, elle diminue avec l’âge pour devenir indétectable à la ménopause.

L’appauvrissement en follicules (diminution de la réserve ovarienne) va diminuer le taux d’INHB circulante, responsable d’une élévation de la FSH, elle-même responsable d’une élévation de l’ oestradiolémie.

 

 


Les normes:

On admet comme témoin d’une bonne réserve ovarienne les valeurs suivantes (2 (mieux) ou 3ème jour du cycle) :
- FSH < 9.45 UI /L 

- oestradiol < 40 ng /mL 

- INHB > 45 pg /mL 

- AMH > 1.2 µg/l.

 


Discussion:

En fait compte tenu des limites des techniques de dosage (coefficient de variation +/- 15% pour l’oestradiol et INHB), compte tenu des résultats contradictoires publiés par différents auteurs concernant la valeur prédictive des différents marqueurs, on peut considérer que:
l’élévation de la FSH est le facteur le plus péjoratif. 14 UI /L serait le seuil au delà duquel la grossesse devient difficile. Sur plusieurs cycles, une seule valeur de FSH élevée serait de mauvais pronostic.
Le taux d’AMH diminuerait bien avant que la FSH n’augmente et que l’inhibine B ne baisse, ce qui pour certains auteurs en feraient un marqueur précoce de l’épuisement ovarien.
Par contre avec une FSH normale et une INHB limite ou basse le taux de grossesse passe de 34.5 % à 32.8 % ce qui n’est pas significatif, et ne permet surtout pas de conclure à une stérilité par insuffisance ovarienne.

La triple analyse de l’âge, de la FSH, et de l’oestradiol permet de se faire une idée claire de la qualité de la réponse ovarienne à laquelle on peut s’attendre (même si une INHB est inférieure à 45, et une AMH voisine de 0.2 µg/L vérifiée et à J2-J3 peuvent être le signe d’une probabilité de vieillissement ovarien, justifiant une prise en charge rapide ).

L’âge reste le meilleur facteur prédictif de la grossesse.
néanmoins la FSH , la INHB et la AMH sont les meilleurs marqueurs de succès d’une stimulation (plus de follicules sélectionnés, plus d’ovocytes recueillis, par contre elles ne renseignent pas sur la qualité embryonnaire).



En résumé: critères de l'insuffisance ovarienne :


TOUS LES EXAMENS ETANT REALISES A J2-J3
- Clinique: âge supérieur à 38 ans, signes de pré-ménopause (courts avec phase folliculaire raccourcie)
- Echographie ovarienne: volume ovarien moyen < 3 cm3 ; moins de 5 follicules de 2-5mm pour les deux ovaires
- FSH > 10 UI /L
- oestradiol > 80 pg /mL (NB: une augmentation d’oestradiol peut faire baisser artificiellement la FSH)
- LH < 3 UI /L
- INHB < 45 pg/mL
- AMH < 1.2 µg/L

On distingue alors les cas favorables, les cas préoccupants conduisant à adapter la posologie en cas de stimulation et à ne pas trop attendre avant d’envisager la FIV diagnostique, les cas défavorables conduisant à proposer d'emblée une FIV diagnostique et à adapter les propositions thérapeutiques en cas d'échec (renouvellement de la FIV, don d'ovocytes, adoption).

 

 

Merci M.B. pour cet article!!!

 

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